Rehabilitació de les DISFONIES HIPERQUINÉTIQUES (II)

Desprès de veure els elements més importants de la rehabilitació de les disfonies hiperquinètiques en una entrada anterior, anem a complementar amb aquesta informació sobre la rehabilitació específica de les 3 patologies més característiques.

1) NÒDULS VOCALS

1.1 NÒDULS VOCALS PREQUIRÚRGICS

- En un primer moment recomanarem fer un bon repòs vocal parcial de 2 a 3 setmanes per tal de reduir la inflamació de les CV.

- Desprès tindre en compte la Higiene vocal i finalment seguirem una Teràpia de veu.

1.2 POSTOPERATORIS de NÒDULS VOCALS

- En primer lloc tenim que fer Repòs vocal. Depenent del tipus de cirurgia el pacient estarà aproximadament de 7 a 8 dies sense parlar, amb repòs total. Després és aconsellable realitzar un repòs de veu parcial d’entre 2-3 setmanes.

- És important per a aquests pacients tenir sempre una bona Higiene vocal, i seguir les pautes corresponents.

- Finalment haurà de seguir la Teràpia de veu. Algunes generalitats com la postura, la relaxació, la respiració o el control de la pròpia veu tenen gran importància.
- A la imatge de la dreta podem veure uns pòlips abans i desprès de l'operació d'extirpació. 

Font de la imatge: Nódulos en las Cuerdas Vocales

2) PÒLIPS VOCALS

Hi ha dos tipus de pòlips:

1. Els pòlips de base ampla o de tipus sèssils.

2. Els pòlips de tipus pedunculat en els quals la massa està subjecta a la C.V. per mitjà d'un apèndix anomenat peduncle.

Encara que en pòlips menuts o després de la intervenció quirúrgica està indicada la teràpia vocal, el tractament habitual dels pòlips és l'extirpació quirúrgica.

3) EDEMES DE REINKE

En aquest cas també després de la intervenció quirúrgica està indicada la teràpia vocal, però el tractament habitual dels edemes de Reinke és l'extirpació quirúrgica.

A continuació podeu observar com es duria a terme una extirpació quirúrgica d’un edema de Reinke: 

Rehabilitació de DISFONIES HIPOQUINÈTIQUES

En aquesta entrada anem a veure com rehabilitaríem una paràlisi de Corda Vocal i un Hiatus, les patologies més característiques de les disfonies hipoquinètiques.

Tractament de Paràlisis de Corda Vocal

El tractament de les paràlisis laríngies ha de corregir la disfunció vocal, l’aspiració (introducció d’aliments per la tràquea) i la ineficàcia tussígena. En aquest vídeo podem veure a l'inici el so d'una veu amb disfonia hipoquinètica per paràlisis cordal i a continuació el funcionament d'una corda vocal paralitzada.

En molts casos serà necessària després de la intervenció logopèdica la cirurgia. El tractament quirúrgic bàsic de les paràlisis és la infiltració intracordal per via endoscòpica de tefló, col·lagen o greix a la corda vocal paralitzada. Al continuació podeu veure una infilració a una corda vocal d'àcid hialurònic per a augmentar el seu volum i millorar així la qualitat de la veu. 

REHABILITACIÓ  VOCAL

L’objectiu és aconseguir que la laringe de la persona afectada puga complir les seues funcions adequadament (respiratòria, d'esfínter, deglutòria i fonatòria). Realitzaríem una estimulació i tonificació muscular, per a que els músculs laringis més tònics compensen i estimulen als afectats per la paràlisi.

La durada de la intervenció serà variable, perquè depèn de factors com l’inici del tractament, l’etiologia, la dedicació del pacient, l’estat general del mateix o la seua motivació. Tanmateix la mitjana de durada d’una reeducació està entre 3 i 4 mesos, amb 2 sessions setmanals que poden anar reduint-se amb l’avanç del pacient. 

Els resultats del tractament són bons en un 80% dels casos, encara que sempre pot quedar un xicoteta dificultat per a projectar i per a cantar.

Els exercicis de rehabilitació que duríem a terme en les sessions amb nostre pacient podem classificar-los en els següents grups:

• EXERCICIS D’ESQUEMA CORPORAL VOCAL: exercicis que potencien el coneixement del propi cos, les tensions que tenim, que ens fan conscients dels mals vicis.
• EXERCITACIÓ DE LA MUSCULATURA DEL COLL: Un exercici d’aquest tipus seria per exemple flexionar el cap cap a l’estèrnum, desprès mirar endavant i desprès al revés, i repetir.
• EXERCICIS DE RESPIRACIÓ I TONIFICACIÓ GLÒTICA: que seran realitzats amb posició decúbit dorsal i amb posició d’asseguts.
• EXERCICIS DE TREBALL DE LA VEU: treballarem les característiques acústiques de la veu, la coordinació fono-respiratòria, el tancament glòtic sostingut i la vibració de la mucosa cordal. Podem ajudar al tancament cordal mitjançant manipulacions laríngies fins que vagin sortint les emissions vocals.

Tractament d’Hiatus

Els hiatus són una patologia caracteritzada per la falta de tonisme muscular a causa d’una disfonia hiperquinètica, un sobreesforç vocal o un mal ús vocal. En els hiatus està indicat el tractament logopèdic com a primera opció, podent passar a la intervenció quirúrgica que hem nomenat a les paràlisis vocals si la persona no millora als 6 mesos de tractament.

En el vídeo de dalt podem veure el funcionament d'unes cordes vocals que no es tanquen per complet al fonar, es a dir, amb un hiatus.

REHABILITACIÓ VOCAL

L’objectiu del tractament és augmentar el tonisme de les dues cordes vocals, i reduir o fer desaparèixer l’hiatus. Per tant es realitzarà una estimulació i tonificació dels grups musculars, per a que compensen als afectats per la hipofunció.

La durada del tractament serà la mateixa i dependrà dels mateixos factors que la explicada anteriorment a les paràlisis. Els resultats de la rehabilitació vocal són bons en un 90% dels casos.

Dins del programa d’intervenció dels hiatus, inclouríem els següents tipus d’exercicis: exercicis d’esquema corporal vocal, exercicis de potenciació de la musculatura del coll, exercicis de tonificació laríngia, exercicis d’impostació vocal, exercicis sobre la duració i exercicis sobre el to de la veu.

Rehabilitació de les DISFONIES HIPERQUINÉTIQUES (I)

La rehabilitació de la veu consisteix en la modificació dels patrons disfuncionals de la mateixa, a més d’instaurar unes bones bases d’higiene vocal. Amb una bona higiene vocal el pacient podrà realitzar els exercicis adequats per modificar els mals patrons.

Pautes per a portar a terme una bona higiene vocal:

1) Evitar ambients amb un excessiu soroll, amb ventilació insuficient i amb canvis bruscs de temperatura.

2)No abusar de substàncies tòxiques, com l’alcohol o el tabac.

3) Seguir programes de repòs vocal parcial o absolut i dur un bon control del to de veu, el ritme i la velocitat amb la que parlem

4) Procurar realitzar una respiració costal-diafragmàtica i coordinada.

5) Evitar el mal ús vocal: crits, atacs glòtics durs, vocalitzacions forçades, etc.

6) Evitar el consum d’aliments o líquids que provoquen irritació o que ens obliguen a aclarir la gola constantment així com beure líquids excessivament freds o calents.

7) Mantenir una bona hidratació de la mucosa laríngia, prenent abundants líquids i fent una bona respiració nasal, que hidrata i neteja l’aire.

Quant ens trobem davant un trastorn orgànic en l'aparell vocal hem de consultar sempre amb l’ORL i desprès iniciar una teràpia vocal; per als professionals que utilitzen la veu com el seu mecanisme de treball es molt important seguir aquestes pautes d’higiene amb els objectius d’eliminar o reduir els comportaments abusius de la veu, reduir la intensitat vocal i ajustar el to de veu a un nivell adequat.

A més a més, per a que es duga a terme una bona rehabilitació també tindrem en compte elements com la postura, la relaxació, la respiració, l’articulació de la veu i la impostació vocal. A continuació explicarem aquests 5 elements.

1) LA POSTURA:

La postura està directament relacionada amb la fonació, per tant una bona posició vertical amb mirada endavant y lleugerament elevada forma part d’un bon comportament per a la projecció vocal. La posició vertical adequada consisteix en una col·locació correcta de la pelvis i de la columna, deixant llibertat de moviments al cap, coll i tòrax.

2) RELAXACIÓ: 

Per a dur a terme una bona rehabilitació vocal és imprescindible desenvolupar unes pautes  generals de relaxació. Aconseguir que el nostre cos no estiga en tensió proporcionarà una millora per al procés de fonació.

3) RESPIRACIÓ:

La respiració és la base de la fonació. Durant la fonació la respiració es torna més rapida i la durada dependrà de la longitud de la frase que volem emitir. No sols dependrà de la capacitat pulmonar sinó també de dur un bon control de la musculatura abdominal i de la tonicitat laríngia.

4) ARTICULACIÓ DE LA VEU:

Per a la projecció de la veu és necessària una bona articulació i per aconseguir-la necessitem una bona mobilitat de mandíbula, llavis i llengua.

5) IMPOSTACIÓ VOCAL:

Impostar la veu es col·locar-la a la caixa de ressonància de manera adequada, per a obtenir el màxim rendiment de la veu amb un esforç mínim.

A continuació els mostrem unes graelles de errors mes comuns posturals i de algunes de postures adequades que deuríem de seguir:

ERRORS POSTURALS

Col·lapsar endavant les vèrtebres cervicals

Tracció intensa cap avall dels músculs de la nuca.

Bloqueig dels genolls i fixació de la pelvis a una posició inclinada endavant i abaixada.

Estrenyiment general de l'esquena y augment de la curvatura de la columna dorsal.

Inclinació dels muscles endavant amb elevació cap a les orelles.

               

POSTURA ADEQUADA

Cap equilibrat de forma còmoda a la part superior de la columna vertebra

Mandíbula solta i relaxada, i mentó sense tendència a desplaçar-se capdavant

Esquena "oberta" amb el màxim d'espai entre els muscles.

Muscles alliberats de postura elevada i tòrax eixamplat.

Pes corporal equilibrat de darrere fins a davant i d'un costat a l'altre.

DISFONIES HIPOQUINÈTIQUES

Una disfonia hipoquinètica és una debilitat fonatoria que engloba formes d’inhibició o de pertorbació que no són degudes a una causa orgànica. En aquestes disfonies podem trobar hipofunció, hipotonia, hipokinèsia i parèsia.

Els símptomes podem dividir-los en dos tipus:

• Subjectius: tensió al coll, als músculs clavicular i als dorsals del coll, tos en empassar, esforç per a produir la veu i pèrdua d’intensitat de la mateixa.
• Objectius: curvatura, escurçament i flaccidesa d’una o de les dues Cordes Vocals, hiatus de diferents formes, estridor laringi, problemes respiratoris i disfàgia.

L'etiologia és molt variada i inclou trastorns originats per lesions neurològiques, manipulacions quirúrgiques, factors de mal ús vocal i factors desconeguts entre altres.

Una afectació molt representativa de les disfonies hipoquinètiques són les Paràlisis de Cordes Vocals, i per això els anem a explicar més detingudament a continuació.

PARÀLISI DE CV UNILATERAL O BILATERAL

- Classificació

• PARÀLISIS RECURRENCIALS: amb alteració del Nervi Recurrent.
• PARÀLISIS DEL NERVI LARINGI SUPERIOR
• PARÀLISIS COMBINADES: lesió del Nervi Laringi Superior + lesió del Nervi Recurrent.
• PARÀLISIS TRUNCULARS: són aquelles que afecten al tronc del pneumogàstric, i poden ser unilaterals o bilaterals.
• PARÀLISIS ASSOCIADES: Quan, a més a més del parell cranial X, queden afectats algun dels parells IX-XI-XII.

En aquesta imatge podem veure una paràlisis de Corda Vocal unilateral

- Etiologia

• CENTRALS: Lesió en centres subcorticals i bulbars. Solen manifestar-se a través del tremolor i paràlisis glossofaríngies associades.
• PERIFÈRIQUES: són el 90% de les paràlisis de Corda Vocal  i estan causades per una lesió del parell cranial X. Les causes més freqüents d'aquesta lesió són els tumors malignes, els traumatismes, la intubació laríngia i la cirurgia de tiroides.

El 90% de les paràlisis són UNILATERALS i les Cordes Vocals es troben en posició para-mitjana o intermèdia, amb escurçament i cert grau d’incurvació, així com els aritenoides avançat i bolcat cap avant.

Les paràlisis unilaterals comencen amb una gran afonia que després es va atenuant, una veu bitonal amb dificultat en l’emissió de sons aguts, fatiga en parlar per la pèrdua de fluix aeri i disfàgia pel mal tancament glòtic.

DISFONIES HIPERQUINÉTIQUES

Dins de les disfonies per mal funcionament de l’ús vocal trobem dos tipus:

- Disfonies per treball vocal excessiu (HIPERQUINÉTIQUES).

- Disfonies per la mala execució vocal (HIPOQUINÉTIQUES).

A continuació en aquesta entrada explicarem en què consisteix una disfonia hiperquinètica.

Una disfonia hiperquinètica és una alteració de la fonació produïda per un treball excessiu.Trobem una etiologia molt variada, des de trastorns originats per qüestions endocrines fins factors sociolaborals o de personalitat.

En aquesta patologia la musculatura cervical, el vel del paladar, la llengua, la mandíbula, els llavis, la faringe i la musculatura abdominal estan en tensió.

Les persones amb disfonies hiperquinétiques també manifesten problemes de major gravetat com:

• Tensió al coll i picor a la gola.
• Monocorditis vasomotora, que consisteix en l'enrogiment d'una de les cordes vocals, i pot anar associat a la tuberculosi o ser simplement un trastorn funcional.
• Rampa vocal, una contracció muscular dolorosa temporal, en un o dos músculs de la fonació.
• Veu de bandes ventriculars, la produïda per les falses cordes vocals o bandes ventriculars.
• Hemorràgia submucosa de les C.V que és un hematoma localitzat en una de les C.V. a conseqüència d'un violent esforç durant la fonació.
• Úlcera de contacte, una ulceració unilateral o bilateral de les C.V. en el seu terç posterior.

Ara bé, les patologies més conegudes que deriven d’aquest tipus de disfonia són les següents:

Nòduls Vocals

Són engrossiments benignes que es localitzen en la vora lliure d'una o ambdues C.V., al terç anterior o als dos terços posteriors. A la imatge de la dreta vegem nòduls a la part inferior de les dues cordes vocals. A la imatge de la dreta, vegem uns nòduls a la part inferior de les dues Cordes Vocals.

Freqüentment es troba més en el sexe femení i en persones que utilitzen molt la seua veu. L'etiologia dels nòduls ve determinada per diferents factors: el tabac, l'alcohol, l'abús o el mal ús vocal, una mala respiració nasal per hipertròfia de cornetes o una història prolongada d'abús de gargarismes i de glopejar.

Pòlips Vocals

Són tumoracions benignes que apareixen en la vora de les C.V. a conseqüència d'un traumatisme. Els pòlips s'observen amb major freqüència en homes que en dones. L'etiologia és variada: traumatismes de la C.V, reaccions a conseqüència d'al·lèrgies, desequilibri tiroide, infeccions de les vies respiratòries altes o abús de l'alcohol i del tabac.

A l'esquerra vegem un pòlip a la part inferior de la Corda Vocal esquerra.

Edema de Reinke

S'anomena així l'edema bilateral no inflamatori de les vores de les C.V., com podem veure a la imatge de la dreta. Aquestes tumoracions mostren una estructura edematosa amb lleugeres fibrosis semblants a pòlips nasals.

Per finalitzar podeu visualitzar en el següent vídeo de les diferents patologies laríngies vistes amb fibroscòpia i entre elles trobarem algunes de les anomenades anteriorment.