DISFONIES HIPOQUINÈTIQUES

Una disfonia hipoquinètica és una debilitat fonatoria que engloba formes d’inhibició o de pertorbació que no són degudes a una causa orgànica. En aquestes disfonies podem trobar hipofunció, hipotonia, hipokinèsia i parèsia.

Els símptomes podem dividir-los en dos tipus:

• Subjectius: tensió al coll, als músculs clavicular i als dorsals del coll, tos en empassar, esforç per a produir la veu i pèrdua d’intensitat de la mateixa.
• Objectius: curvatura, escurçament i flaccidesa d’una o de les dues Cordes Vocals, hiatus de diferents formes, estridor laringi, problemes respiratoris i disfàgia.

L'etiologia és molt variada i inclou trastorns originats per lesions neurològiques, manipulacions quirúrgiques, factors de mal ús vocal i factors desconeguts entre altres.

Una afectació molt representativa de les disfonies hipoquinètiques són les Paràlisis de Cordes Vocals, i per això els anem a explicar més detingudament a continuació.

PARÀLISI DE CV UNILATERAL O BILATERAL

- Classificació

• PARÀLISIS RECURRENCIALS: amb alteració del Nervi Recurrent.
• PARÀLISIS DEL NERVI LARINGI SUPERIOR
• PARÀLISIS COMBINADES: lesió del Nervi Laringi Superior + lesió del Nervi Recurrent.
• PARÀLISIS TRUNCULARS: són aquelles que afecten al tronc del pneumogàstric, i poden ser unilaterals o bilaterals.
• PARÀLISIS ASSOCIADES: Quan, a més a més del parell cranial X, queden afectats algun dels parells IX-XI-XII.

En aquesta imatge podem veure una paràlisis de Corda Vocal unilateral

- Etiologia

• CENTRALS: Lesió en centres subcorticals i bulbars. Solen manifestar-se a través del tremolor i paràlisis glossofaríngies associades.
• PERIFÈRIQUES: són el 90% de les paràlisis de Corda Vocal  i estan causades per una lesió del parell cranial X. Les causes més freqüents d'aquesta lesió són els tumors malignes, els traumatismes, la intubació laríngia i la cirurgia de tiroides.

El 90% de les paràlisis són UNILATERALS i les Cordes Vocals es troben en posició para-mitjana o intermèdia, amb escurçament i cert grau d’incurvació, així com els aritenoides avançat i bolcat cap avant.

Les paràlisis unilaterals comencen amb una gran afonia que després es va atenuant, una veu bitonal amb dificultat en l’emissió de sons aguts, fatiga en parlar per la pèrdua de fluix aeri i disfàgia pel mal tancament glòtic.

DISFONIES HIPERQUINÉTIQUES

Dins de les disfonies per mal funcionament de l’ús vocal trobem dos tipus:

- Disfonies per treball vocal excessiu (HIPERQUINÉTIQUES).

- Disfonies per la mala execució vocal (HIPOQUINÉTIQUES).

A continuació en aquesta entrada explicarem en què consisteix una disfonia hiperquinètica.

Una disfonia hiperquinètica és una alteració de la fonació produïda per un treball excessiu.Trobem una etiologia molt variada, des de trastorns originats per qüestions endocrines fins factors sociolaborals o de personalitat.

En aquesta patologia la musculatura cervical, el vel del paladar, la llengua, la mandíbula, els llavis, la faringe i la musculatura abdominal estan en tensió.

Les persones amb disfonies hiperquinétiques també manifesten problemes de major gravetat com:

• Tensió al coll i picor a la gola.
• Monocorditis vasomotora, que consisteix en l'enrogiment d'una de les cordes vocals, i pot anar associat a la tuberculosi o ser simplement un trastorn funcional.
• Rampa vocal, una contracció muscular dolorosa temporal, en un o dos músculs de la fonació.
• Veu de bandes ventriculars, la produïda per les falses cordes vocals o bandes ventriculars.
• Hemorràgia submucosa de les C.V que és un hematoma localitzat en una de les C.V. a conseqüència d'un violent esforç durant la fonació.
• Úlcera de contacte, una ulceració unilateral o bilateral de les C.V. en el seu terç posterior.

Ara bé, les patologies més conegudes que deriven d’aquest tipus de disfonia són les següents:

Nòduls Vocals

Són engrossiments benignes que es localitzen en la vora lliure d'una o ambdues C.V., al terç anterior o als dos terços posteriors. A la imatge de la dreta vegem nòduls a la part inferior de les dues cordes vocals. A la imatge de la dreta, vegem uns nòduls a la part inferior de les dues Cordes Vocals.

Freqüentment es troba més en el sexe femení i en persones que utilitzen molt la seua veu. L'etiologia dels nòduls ve determinada per diferents factors: el tabac, l'alcohol, l'abús o el mal ús vocal, una mala respiració nasal per hipertròfia de cornetes o una història prolongada d'abús de gargarismes i de glopejar.

Pòlips Vocals

Són tumoracions benignes que apareixen en la vora de les C.V. a conseqüència d'un traumatisme. Els pòlips s'observen amb major freqüència en homes que en dones. L'etiologia és variada: traumatismes de la C.V, reaccions a conseqüència d'al·lèrgies, desequilibri tiroide, infeccions de les vies respiratòries altes o abús de l'alcohol i del tabac.

A l'esquerra vegem un pòlip a la part inferior de la Corda Vocal esquerra.

Edema de Reinke

S'anomena així l'edema bilateral no inflamatori de les vores de les C.V., com podem veure a la imatge de la dreta. Aquestes tumoracions mostren una estructura edematosa amb lleugeres fibrosis semblants a pòlips nasals.

Per finalitzar podeu visualitzar en el següent vídeo de les diferents patologies laríngies vistes amb fibroscòpia i entre elles trobarem algunes de les anomenades anteriorment.

Programes d'anàlisi de la VEU

En l’actualitat els recursos tecnològics ens han proporcionat un gran avanç en el món de la intervenció logopèdica. Per al nostre cas, pacients amb disfonia, hem trobat una App que ens ha paregut interessant per a treballar aquest trastorn de la veu.

Voice Analyst és una aplicació que ens permet veure i controlar el to i el volum de la veu. Aquesta App té característiques similars al conegut programa Praat i serveix d’ajuda per a una gran gamma de persones que volen canviar la seu forma de parla. A més a més també es utilitzat per a persones amb trastorns de la veu, com la Disfonia.

És de utilitat per a actors i cantants que treballen amb la veu, o inclús per estudiants de idiomes. En el cas dels professionals del llenguatge podem amb aquesta App analitzar la veu dels nostres pacients, les seus característiques i perfeccionar les qualitats acústiques de la veu.

Podeu entrar al següent enllaç per a saber més sobre aquesta aplicació i descarregar la versió gratuïta: Voice Analyst

DISFONIES PSICOGÈNIQUES

Es tracta d’un tipus de disfonia que consisteix en la pèrdua total o parcial de la capacitat fonatoria degut a factors psicogènics. Es presenta en pacients amb alteracions emocionals de tipus : familiar, laboral, econòmic, afectiu, etc., a nivell laringi.

Podem trobar dins d’aquesta varietat de disfonies, els següents tipus:

- Afonia Histèrica: Falta de producció de veu d’origen psíquic. Els reflexos faringis estan disminuïts.

- Disfonia Obsessiva: Defectes en l’emissió vocal que condueixen a un descens ràpid de la veu amb pèrdua de la mateixa. Exemple: la Fonastènia.

-Trac Vocal: Provocat per la excessiva tendència a parlar o cantar en públic, que impossibilita actuar.

- Fonofòbia: El malalt s’imagina, amb raó o sense, que la seua veu és lletja i desgradable. Té por de parlar fort, articula malament, quasi no se sent el que diu, està ronc i la seu veu és trèmula.

- Disfonia Espàstica: És una disfonia hiperquinètica intermitent d’origen neuròtic que produeix espasmes tant dels músculs laringis i com d’altres implicats en la parla.

- Disfonia Sospirosa: En aquest cas el malalt té una veu d’intensitat baixa amb un timbre sospirós; pareix parlar baix els efectes d’una gran impressió emocional.

En general la disfonia psicògena és d' aparició brusca, més freqüent en dones joves entre 20 y 30 anys. S’associen a un succés de tipus orgànic o bé de tipus emocional.

Els TRAUMATISMES Laringis

Un traumatisme es pot definir com una lesió en els òrgans o en els teixits que es produeix com a conseqüència d’una acció mecànica externa. En aquest cas parlarem de traumatismes a la zona de la laringe, que poden afectar a la veu i ser causa d’una disfonia.

Els traumatismes poden ser classificats en 4 tipus generals:

- Traumatismes tancats o externs. Per exemple, contusions, estrangulacions, fractures de cartílags, luxacions, cremades...

- Traumatismes oberts. Per exemple una lesió per arma blanca.

- Per aspiració, que implica la ingestió de cossos estranys.

- Iatrogènics, causats per procediments mèdics.

A continuació anem a veure 3 traumatismes iatrogènics comuns que poden ser causa d’una disfonia per traumatisme.

Els traumatismes endolaringis són traumatismes ocasionats per maniobres quirúrgiques poc hàbils o per una intubació deficient o massa llarga. El granuloma postintubació és una lesió d'aspecte polipodial, llisa i de color roig que s'instal·la unilateralment o bilateralment en l'apòfisi de l'aritenoide, després d'una intubació anestèsica. A la dreta podem veure un exemple d'aquesta patologia.

També trobem l’estrumectomia, que és l’extirpació d’una glàndula o d’un tumor. Aquest procés quirúrgic pot provocar disfonies a causa del seccionament quirúrgic dels músculs laringis externs.

Per últim la traqueotomia és un procediment quirúrgic a través del qual es crea una obertura al coll per a arribar a la tràquea, com podem veure a la imatge de l'esquerra. En aquest procediment poden veure’s alterats els nervis laringis, produint així una disfonia hipoquinètica per paràlisis de les cordes vocals. La paràlisi laríngia pot ser produïda per una lesió del nervi recurrent o del nervi laringi superior.

Les INFLAMACIONS Laríngies

Les inflamacions laríngies, també anomenades Laringitis, fan referència a la inflor i la irritació de la laringe o les zones pròximes a aquesta. Aquesta inflamació normalment està associada a ronquera o diversos graus de disfonia.

Aquesta disfonia es deu a que les cordes vocals inflamades s’inflen, i inclús poden arribar a bloquejar les vies aèries.

Una inflamació laríngia pot estar causada per: un virus (com la grip), una al•lèrgia, una infecció bacteriana, alguns irritants químics, pneumònia, bronquitis, etc.

Els símptomes que podem trobar a causa d’una inflamació laríngia són febre, ronquera, inflamació dels ganglis limfàtics al coll, gola seca i dolorida, dificultats en la deglució, dificultats per a respirar, tos constant o dolor als oïts.

En la imatge de la dreta, podem veure quina seria la diferència entre unes cordes vocals sanes, i unes cordes vocals inflamades.

A continuació anem a estudiar diversos tipus d’inflamacions laríngies:

- Laringitis aguda: és la inflamació de la mucosa laríngia o la inflamació de les cordes vocals.

- Laringitis seca: es caracteritza per l’aparició de costres, més o menys espesses, pegades a la mucosa laríngia.

- Laringitis crònica: es tracta d’una inflamació laríngia que dura més de 8 o 10 setmanes.

- Laringopatia professional: fa referència a una malaltia de la laringe que es contrau com a conseqüència de l’exercici professional, aquesta malaltia pot ser una inflamació laríngia.

- Laringitis infantil: es tracta de la inflamació de la laringe dels infants, i l’etiologia més comú és la inflamació de les cordes vocals i els nòduls vocals.

Les MALFORMACIONS Laríngies

Son alteracions en l’estructura de la laringe degudes a trastorns en el desenvolupament durant el període de gestació, causats per factors genètics o ambientals, provocant a més alteració del funcionament del òrgan afectat.

Aquestes malformacions, donen lloc a símptomes com presentació en diversos graus de soroll laringi, estridor, disfonia, afonia, dificultat respiratòria, ronqueres y trastorns en la deglució.

Podem trobar-nos davant diferents tipus d’anomalies:

- Anomalies per defecte: implica una manca de laringe o cordes vocals.

- Anomalies per soldadura: implica una manca d’unió o superposició entre qualsevol dels diferents cartílags de la laringe.

- Anomalies per excés: com és el cas de la laringomegàlia, que implica una mida molt gran o amb un creixement desmesurat d’alguna de les parts de la laringe.

- Asimetries: en les quals podríem veure que una hemilaringe mes gran que l’altra.

- Laringomalàcia: implica una manca de robustesa de la laringe; els cartílags estan reblanits i hi ha laxitud en les seves articulacions. Normalment apareix en els lactants.

A continuació podeu observar en aquest vídeo, el cas d’un nadó amb laringomalàcia.